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ファックス用注文用紙　0120-505-365
●ご注文方法・販売規約をご覧になったうえで、このページをA4サイズでプリントアウトしてお使いください。
●商品ページに記載された商品の価格には送料・代引手数料は含まれておりません。

使い捨てコンタクトレンズをご購入の方
メーカー名・商品名
　 BC POWER CYL AXIS 数量 左右合計数量
右 　 　 ※1 ※1 　
※2
左 　 　 ※1 ※1 　
※1：CYLとAXISは乱視用レンズをご購入する場合のみご記入ください。
※2：レンズのご注文数は左右合計で2箱以上16箱以下に限らせていただきます。
●BC(ベースカーブ)、 POWER(度数)、 CYL(乱視度数)、 AXIS(軸)、 ADD（加入度数）
●DIA（直径）は各レンズ1種類しかございませんので記入の必要はありません。

ケア用品をご購入の方
メーカー名・商品名 数量

支払い方法【ご希望の方法を○で囲んでください。】※当店初回ご利用時のお支払方法は代金引換販売のみとなります。
●代金引換販売 ※代引手数料315円（税込）が必要です。
●郵 便 振 替 ※振込手数料70円〜120円はお客様のご負担となります。
※ご自宅固定電話番号登録が必要です。
※FAXによるご注文の場合、コンビニ支払はご利用いただけません。

氏名（ふりがな） Eメールアドレス 性別
　 　
●男性　●女性
（○で囲んでください。）

ご自宅住所 ご自宅電話番号 ご自宅FAX番号
〒 　 　
2回目以降のご利用で郵便振替をご希望の方は、必ず固定電話の番号をご記入ください。※携帯では後払いはご利用いただけません。
お届け先住所 【お届け先がご自宅の場合は必要ありません】 お届け先電話番号
〒 　

連絡先 【お昼時に連絡可能な電話番号を記入してください】 お届け時間帯指定
Tel.
●ご自宅　●勤務先　●携帯電話　●その他
（該当するのもを○で囲んでください。）
ご注文内容の確認のためにお電話させていただく場合があります。
●時間帯指定なし
 　●16時〜18時
●午前中 　●18時〜20時
●12時〜14時 　●20時〜21時
●14時〜16時 　
（○で囲んでください。）

私は販売規約の内容を
全て了承したうえで申し込みます		 　署名（本人直筆）

●販売規約の違反・注文用紙への不正不実の記載、及び記入ミスはご契約者の責任となります。